7 av 10 cancerpatienter tar onödiga piller före döden – Pasta Party

Överfulla doseringsaskar, kalendrar packade med tider och kroppar som inte längre hänger med: för många äldre cancerpatienter känns vården sällan lätt.

När behandlingen byter spår från bot till lindring förblir läkemedelslistan ofta påfallande lång. Medan kropp och själ just nu ropar på mindre belastning fortsätter tabletter och kapslar att hopa sig.

En tyst epidemi av piller i livets slutskede

Läkare har i åratal talat om polyfarmaci: samtidig användning av fem, sex eller fler läkemedel. Bland äldre människor med långt gången cancer har det nästan blivit standard. Detta trots att deras förväntade livslängd ofta bara mäts i månader.

En omfattande japansk studie med 1 269 patienter på 65 år och uppåt, samtliga med avancerad cancer och avlidna mellan 2017 och 2023, visar hur ihärdig denna medicineringsbörda förblir. Forskarna följde recepten sex, tre och en månad före dödsfallet och bedömde varje piller utifrån ett specialiserat verktyg, den så kallade OncPal-listan, för att identifiera potentiellt olämpliga läkemedel.

Sex månader före döden fick 77% minst ett potentiellt olämpligt läkemedel; en månad före döden var det fortfarande 70%.

Det handlade sällan om själva cancermedicinerna, utan främst om kroniska behandlingar som en gång var meningsfulla, men i livets slutskede knappast ger någon fördel.

Vilka läkemedel förlorar sin nytta?

Vid begränsad förväntad livslängd förskjuts balansen mellan risk och nytta. Många preparat är utvecklade för att förebygga långsiktiga komplikationer: hjärtinfarkter, stroke, benfrakturer, diabetesskador. Men när tidshorisonten krymper till några månader dyker andra frågor upp.

• Antikoagulantia och blodförtunnande medel i låga doser för att förebygga små kärlsjukdomar;
• Blodtryckssänkande medicin för att stabilisera blodtrycket på lång sikt;
• Kolesterolsänkande medel (statiner) som normalt ger skydd först efter flera år;
• Orala antidiabetika hos patienter som redan tappar kraftigt i vikt och äter lite;
• Medicin mot benskörhet vars förebyggande effekt främst inträder efter långvarig användning;
• Vitaminer och mineraler som knappast förändrar livskvaliteten i den sista livsfasen.

Det anmärkningsvärda: dessa läkemedel stannar ofta bara kvar på receptförnyelserna. Allmänläkare eller onkolog fokuserar naturligtvis på cancerbehandlingen. De gamla ordinationerna fortsätter, utan kritisk omvärdering, ibland i åratal.

Ju närmare livets slut kommer, desto mer väcker varje tablett frågan: bidrar detta fortfarande till lindring, eller bara till börda?

Vad är exakt ’deprescribing’?

Uttrycket som faller allt oftare inom palliativ vård är deprescribing. Det betyder inte bara ”sluta med allt”, utan steg för steg bedöma vilka läkemedel som fortfarande verkligen ger något för just denna patient, vid denna tidpunkt i sjukdomsförloppet.

Från att lägga till medicin till att ta bort medicin

Genom livet tillkommer normalt medicin: mot förhöjt blodtryck, mot kolesterol, mot magsyra, en blodförtunnare efter en stent, en sömntablett under en svår period. I livets slutskede behövs just den omvända rörelsen.

Läkare och apotekare tittar då på frågor som:

• Är syftet med detta medel långsiktig förebyggande eller direkt symptomlindrande?
• Kan utsättning minska biverkningar som yrsel, illamående eller förvirring?
• Gör denna medicin dagen mer komplicerad (tidpunkter, intagningsmönster, injektioner)?
• Passar medlet fortfarande ihop med patientens och familjens önskemål?

De japanska uppgifterna visar att i genomsnitt sju olika läkemedel per patient användes, exklusive cancerterapi. Den bilden känner även europeiska team igen. En fransk studie hos äldre med spridd lungcancer såg i genomsnitt sex icke-onkologiska medel dagligen, med en betydande andel onödiga eller dåligt anpassade ordinationer.

Palliativ vårds och onkogeriatrikens roll

Inte varje team ser lika på läkemedelslistan. De japanska forskarna observerade tydliga skillnader beroende på vilken avdelning patienterna lades in på under sina sista levnadsmånader.

Patienter inlagda på en palliativ enhet hade långt större chans att minst ett olämpligt läkemedel stoppades, än patienter på en allmän avdelning.

Palliativa team är vana att mäta varje medel utifrån lindring: mindre illamående, mindre smärta, bättre andning, mindre ångest, mindre förvirring. Förebyggande långsiktiga mål väger lätt.

Även onkogeriatrik, där cancervård och äldrevård möts, spelar en väsentlig roll. Här står helheten i centrum: skörhet, minne, fallrisk, undernäring, patientens och de närståendes önskemål. I sådana förlopp planerar teamen regelbundna medicineringsgenomgångar, ofta tillsammans med en sjukhusapotekare.

Varför fortsätter så många olämpliga läkemedel ändå?

Den medicinska logiken bakom deprescribing är klar, men praktiken är full av hinder. Både läkare och patienter, och definitivt familjemedlemmar, måste göra en mental omställning.

Rädsla, tidspress och känsligt ämne

• Rädsla för att skada: En läkare fruktar att utsättning av blodtryckssänkande medicin eller blodförtunnande medel kan leda till infarkt eller stroke, även om risken under de sista levnadsmånaderna ofta är mindre än antagit.
• Brist på tid: Konsultationer fylls med resultat, skanningar och symptombehandling. En fullständig medicingenomgång kräver lugnt samtal, vilket inte alltid passar in i ett kort mottagningsbesök.
• Symbolisk betydelse: För vissa familjer känns utsättning av piller som att ”ge upp”. Ett samtal om vårdmål hjälper då, men kräver känslomässig energi från alla inblandade.
• Fragmenterat ansvar: Kardiologen, neurologen och allmänläkaren har var och en skrivit sin del av listan. Vem beslutar att en specialists medel får stoppas?

För många familjer markerar borttagandet av kronisk medicin en vändpunkt: fokus skiftar oåterkalleligt från att förlänga till att lindra livet.

Vad kan patienter och närstående själva ta upp?

Äldre cancerpatienter och deras närstående måste explicit slå larm. Inte för att själva ta bort piller, utan för att öppna samtalet med läkaren. Några praktiska frågor kan hjälpa.

Fem konkreta frågor till nästa konsultation

• ”Vilka läkemedel tar jag fortfarande främst på lång sikt?”
• ”Finns det medel jag tar nu, där ni tycker vinsten är liten?”
• ”Vilka piller orsakar möjligen mer yrsel, fallrisk eller trötthet?”
• ”Kan ni tillsammans med apotekaren gå igenom min hela lista?”
• ”Om vi slutar med något, hur övervakar vi då säkerheten?”

Läkare kan sedan arbeta steg för steg: reducera eller stoppa ett medel i taget, utvärdera effekten och först därefter ta itu med nästa. Ibland visar det sig att patienter snabbt känner sig lättare: mindre muntorrhet, färre toalettbesök, ett klarare huvud.

Mer lugn, färre biverkningar: konkreta fördelar

Deprescribing handlar i slutändan om livskvalitet. Färre tabletter betyder ofta:

• Färre biverkningar som yrsel, magbesvär eller förstoppning;
• Mindre risk för farliga kombinationer mellan läkemedel;
• Mindre besvär kring intagningstidpunkter, att vara fastande, eller med eller utan mat;
• Mindre press på närstående som organiserar dosetter och övervakar intag.

För vissa patienter känns en slankare läkemedelslista som en lättnad: äntligen passar vården igen till hur lite energi som finns kvar.

Hur långt kan man gå med att sluta?

Frågan om hur långt man kan gå har inget standardsvar. En patient som fortfarande länge är någorlunda aktiv har ofta nytta av en del av den förebyggande medicinen. En som övervägande är sängliggande, tappar kraftigt i vikt och blir andfådd vid minsta ansträngning, har mer nytta av symptomatiska medel: smärtlindring, medel mot andnöd, ångest- och illamående-dämpare.

Team använder ibland ett slags ”tidshorisont-tänkande”: om ett medel först verkar efter flera år, och prognosen uttrycks i månader, flyttar denna medicin snabbt över på listan över kandidater för utsättning. Verktyg som OncPal erbjuder en ram, men ersätter inte den individuella bedömningen.

Bakgrundskunskap: vad betyder polyfarmaci exakt?

Uttrycket polyfarmaci faller ofta, men förblir vagt. Läkare använder det normalt vid fem eller fler kroniska läkemedel, vissa studier lägger gränsen vid tio. Inte varje fall av polyfarmaci är problematiskt: någon kan berättigat behöva flera medel vid exempelvis hjärtsvikt, diabetes och cancer samtidigt.

Risken växer särskilt när:

• Läkemedel är ordinerade av olika läkare utan inbördes samordning;
• Njurfunktionen är försämrad, varvid standarddoseringar plötsligt blir för höga;
• Det finns kognitiva problem, varvid felaktigt intag lurar;
• Förväntad livslängd är kort, medan långsiktiga mål förblir centrala i läkemedelslistan.

För vårdpersonal lönar det sig att bygga in ett slags ”medicinbalans” i varje förlopp med äldre cancerpatienter: vid start av ny terapi, efter sjukhusvistelse, och definitivt när palliativ vård sätts igång. För patienter och familjer utgör ett sådant samtal en chans att tydligt formulera önskemål, rädslor och gränser, däribland frågan om hur mycket medicinpress som fortfarande passar livets sista fas.