Många äldre cancerpatienter tar meningslösa piller i livets slutskede

Ett välkänt problem som fortsätter till det sista

Läkare och apotekare har i åratal påpekat att vård i livets slutskede bör handla om komfort snarare än förebyggande åtgärder. Ändå visar ny forskning från Japan att äldre personer med avancerad cancer helt fram till sin död fortsätter att få medicin som i huvudsak är avsedd för långtidsanvändning.

Studie: Tre av fyra fick tveksam medicin

Forskare från universitetet i Tsukuba granskade journalerna för 1 269 cancerpatienter på 65 år och uppåt i den japanska staden Mito. Det handlade om människor med avancerad cancer som avled mellan 2017 och 2023. Medelåldern låg över 80 år, och drygt sex av tio patienter var män.

Forskarna undersökte tre tidpunkter: sex månader, tre månader och en månad före dödsfallet. De tillämpade OncPal-riktlinjen, en internationellt erkänd lista för att identifiera mediciner med begränsad nytta i livets slutfas.

Mer än 77 procent av patienterna fick minst ett potentiellt olämpligt läkemedel sex månader före dödsfallet. En månad innan gällde det fortfarande för 70 procent.

Genomsnittspatienten tog omkring sju olika preparat utöver själva cancerbehandlingen. En betydande del av dessa var avsedda att förebygga problem som uppstår efter många år — medan den återstående livstiden bara var några månader.

Vilken medicin ger lite mening i den sista fasen?

Den japanska studien belyste särskilt förebyggande läkemedel som ofta sattes ut sent. Det gällde mediciner för långsiktigt skydd mot hjärt-kärlsjukdomar och benbrott. De preparat som oftast försvann från receptet under de sista månaderna var bland annat:

• Blodförtunnande medicin mot blodproppar i artärerna
• Blodtryckssänkande behandling riktad mot långsiktiga risker
• Kolesterolsänkande mediciner som statiner
• Tabletter mot typ 2-diabetes
• Medicin mot benskörhet
• Vitaminer och mineraltillskott

Dessa läkemedel fungerar endast vid flerårig användning. När kroppen snabbt försvagas av avancerad cancer förskjuts balansen: risken för biverkningar och ökad trötthet stiger, medan den långsiktiga vinsten försvinner.

Många äldre kämpar sig genom dagen med fyllda dosetter, medan en del av pillren främst skapar besvär och nästan ingen framtida fördel ger.

Varför det är svårare att avsluta än att förskriva

Den målinriktade nedtrappningen av medicin kallas på fackspråk ”deprescribing” — en systematisk genomgång av vilka preparat som fortfarande är fördelaktiga och vilka som tryggt kan reduceras eller sättas ut. I praktiken sker det mer sällan än läkare själva finner önskvärt.

Det finns flera förklaringar till detta:

• Vana: Mycket medicin förskrevs för år sedan och har aldrig omvärderats.
• Rädsla för att orsaka skada: Läkare är oroliga att utsättning kan leda till komplikationer eller försämring.
• Tidsbrist: Samtal om behandlingsmål kräver tid och passar inte alltid in i korta mottagnings- eller läkarkonsultationer.
• Osäkra gränser: Det är svårt att förutsäga exakt hur lång tid någon har kvar, vilket får läkare att fortsätta behandlingen.
• Familjens förväntningar: Anhöriga förknippar ibland ”att göra mycket” med god vård, medan mindre medicin faktiskt kan vara bättre.

Ändå visar både den japanska forskningen och mindre europeiska studier att en grundlig medicingenomgång ofta leder till justeringar — utan att patienterna mår sämre. I en fransk studie bland äldre patienter med avancerad lungcancer fann man hos var femte patient minst ett felaktigt läkemedel eller en felaktig dosering. Varje gång en sjukhusapotekare ingrep resulterade det faktiskt i ett ändrat recept.

Palliativ vård: större fokus på livskvalitet

De japanska forskarna identifierade ett tydligt mönster: Patienter inskrivna på specialiserade palliativa avdelningar hade en långt större sannolikhet för att olämpliga läkemedel sattes ut. Team på sådana avdelningar granskar nästan automatiskt medicinlistor med frågan: Bidrar detta till komfort, eller skapar det endast biverkningar?

Anmärkningsvärt: En inskrivning på en palliativ enhet ökade sannolikheten för utsättning av tveksam medicin långt mer än en vistelse på en vanlig vårdavdelning.

Hos kvinnor och hos människor med många samtidiga sjukdomar steg sannolikheten för medicinrevision likaså. Det tyder på att läkare är mer benägna att agera när pillerlistan verkligen börjar löpa ifrån kontrollen.

Vad kan en medicingenomgång konkret ge?

En målinriktad medicinbedömning under de sista levnadsmånaderna kan bland annat medföra:

• Färre biverkningar som yrsel, illamående och muskelvärk
• Lägre risk för fall på grund av lågt blodtryck eller läkemedelsinteraktioner
• Färre stick och kontroller, exempelvis vid diabetes
• Ett enklare dagschema som ger ro för både patient och anhöriga
• Mer utrymme för medicin som verkligen främjar komfort, såsom smärtstillande och medicin mot andnöd

Hur ser det ut i Sverige?

Samma problematik gäller på svenska sjukhus och inom primärvården. Äldre cancerpatienter tar ofta sex till tio olika preparat — exklusive själva cancerbehandlingen. Sjukhusapotekare talar här om ”polyfarmaci”: användningen av fem eller fler läkemedel samtidigt. Det ökar risken för interaktioner och oavsiktlig skada.

På onkogeriatriska mottagningar — där onkologer och kliniska geriatriker samarbetar — görs i allt högre grad rutinmässiga medicinöversyner. Särskilt när det är klart att tillfrisknande inte längre är möjligt och behandlingen är inriktad på livsförlängning eller ren komfort.

Praktiserande läkare spelar en central roll i denna process. De känner ofta patienten genom många år och vet vilka piller som en gång förskrevs efter en blodpropp, förhöjt kolesterol eller benskörhet. I samråd med specialisten kan de trappa ner doser eller sätta ut medicin när situationen förändras.

Frågor som anhöriga gärna får ställa

Många familjer tvekar att inleda samtalet om medicin av rädsla för att det uppfattas som ”att ge upp”. Men en enda, öppen fråga räcker ofta för att få upp ämnet på bordet. Det kan exempelvis vara:

• ”Vilken medicin är egentligen nödvändig på kort sikt nu?”
• ”Finns det piller vi tryggt skulle kunna minska eller sluta med?”
• ”Bidrar detta preparat till komfort, eller handlar det främst om långsiktig förebyggande åtgärd?”
• ”Kan vi minska antalet intagningstillfällen under dagen?”

Läkare anger ofta att de uppskattar sådana frågor eftersom de tvingar fram en gemensam klarläggning — tillsammans med patient och familj — om vad som fortfarande betyder något.

Vad betyder ”potentiellt olämplig” helt konkret?

Beteckningen ”potentiellt olämplig medicin” betyder inte att ett preparat nödvändigtvis är fel. Det signalerar att balansen mellan fördel och nackdel har förskjutits. En statin som på sextiotalsnivå är förnuftig för att förebygga en blodpropp om tio år har ringa värde om en person med avancerad cancer bara har några månader kvar att leva.

Mer utrymme för det som verkligen betyder något

För många människor känns en fylld medicindosett som en form av trygghet. Ändå kan en tom plats i pillerasken ibland just skapa utrymme. Färre läkemedel betyder ofta färre biverkningar, färre sjukhusbesök och mindre besvär med intagningstider.

Den energin kan istället användas till familj, samtal eller aktiviteter som fortfarande är möjliga. En regelbunden medicinöversyn — särskilt vid en ny sjukhusvistelse eller uppstart av palliativ vård — kan förhindra att äldre använder sina sista månader till att återhämta sig från skador orsakade av medicin som har överlevt sin berättigande. En ärlig dialog mellan läkare, patient och anhöriga om behandlingsmål ger inte bara medicinsk vinst, utan också lite ro i en ändå tung period.