7 av 10 äldre cancerpatienter tar onödig medicin i livets slutskede

Överfulla dosetter, kalendrar packade med läkarbesök och kroppar som inte längre orkar med: för många äldre cancerpatienter känns omsorgen sällan lätt.

När behandlingen byter fokus från bot till lindring förblir medicineringen ofta påfallande omfattande. Just när kropp och sinne ber om mindre belastning fortsätter tabletter och kapslar att hopa sig.

En tyst epidemi av piller vid livets slut

Läkare har i flera år talat om polyfarmaci: samtidig användning av fem, sex eller fler läkemedel. Hos äldre personer med framskriden cancer har det nästan blivit normen. Detta trots att deras förväntade livslängd ofta bara uttrycks i månader.

En omfattande japansk studie av 1 269 patienter på 65 år och äldre, alla med framskriden cancer och avlidna mellan 2017 och 2023, visar hur envetet läkemedelsbördan kvarstår. Forskarna följde recepten sex, tre och en månad före döden och testade varje piller mot ett specialiserat verktyg, den så kallade OncPal-listan, för att identifiera potentiellt olämplig medicinering.

Sex månader före döden fick 77% minst ett potentiellt olämpligt läkemedel; en månad före döden var det fortfarande 70%.

Det handlade sällan om själva cancermedicinen, utan främst om kroniska behandlingar som en gång var meningsfulla, men vid livets slut knappast ger någon fördel längre.

Vilka läkemedel förlorar sitt syfte?

Vid begränsad förväntad livslängd förskjuts balansen mellan risk och nytta. Många preparat är utvecklade för att förebygga långsiktiga komplikationer: hjärtinfarkt, stroke, frakturer, diabetesskador. Men när tidshorisonten krymper till några månader uppstår andra frågor.

• Blodplättshämmande medel och antikoagulantia i låg dos för förebyggande av små kärlproblem;
• Antihypertensiva för långsiktig stabilisering av blodtrycket;
• Kolesterolsänkande medicin (statiner) som typiskt först ger skydd efter flera år;
• Orala antidiabetika hos patienter som redan tappar vikt markant och äter lite;
• Osteoporosmedicin vars förebyggande effekt huvudsakligen inträder efter långvarig användning;
• Vitaminer och mineraler som knappt förändrar livskvaliteten i den sista levnadsfasen.

Det anmärkningsvärda: dessa läkemedel förblir ofta bara på upprepade recept. Husläkare eller onkolog fokuserar naturligtvis på cancerbehandlingen. De gamla recepten följer med, utan kritisk omvärdering, ibland i åratal.

Ju närmare livets slut kommer, desto mer väcker varje tablett frågan: bidrar detta fortfarande till komfort, eller bara till belastning?

Vad är exakt ’deprescribing’?

Uttrycket som faller allt oftare inom palliativ vård är deprescribing. Det betyder inte bara ”sluta med allt”, utan steg för steg undersöka vilka läkemedel som fortfarande verkligen ger något för just denna patient, vid denna tidpunkt i deras sjukdomsförlopp.

Från att lägga till medicin till att ta bort medicin

Genom livet läggs normalt medicin till: för högt blodtryck, för kolesterol, mot magsyra, en blodförtunnare efter en stent, en sömntablett för en svår period. Vid livets slut är just den omvända rörelsen nödvändig.

Läkare och apotekare tittar då på frågor som:

• Är syftet med detta preparat långsiktig förebyggande eller direkt symtomlindring?
• Kan utsättning minska biverkningar som yrsel, illamående eller förvirring?
• Gör denna medicin dagen mer komplicerad (tidpunkter, intag, injektioner)?
• Stämmer preparatet fortfarande överens med patient och familjs önskemål?

Den japanska datan visar att i genomsnitt sju olika läkemedel per patient användes, exklusive cancerterapi. Denna bild känner även europeiska team igen. En fransk studie hos äldre med metastaserande lungcancer observerade i genomsnitt sex icke-onkologiska preparat dagligen, med en betydande andel onödiga eller dåligt anpassade recept.

Palliativ vårdens och onkogeriatrikens roll

Inte varje team ser på medicineringen på samma sätt. De japanska forskarna såg tydliga skillnader beroende på den avdelning där patienter vårdades under de sista månaderna av sitt liv.

Patienter som vårdades på en palliativ enhet hade mycket större chans att minst ett olämpligt läkemedel stoppades än patienter på en vanlig avdelning.

Palliativa team är vana att mäta varje preparat längs en komfortskala: mindre illamående, mindre smärta, bättre andning, mindre ångest, mindre förvirring. Förebyggande mål på sikt får mindre vikt.

Även onkogeriatrik, där cancervård och äldreomsorg möts, spelar en stor roll. Där står den samlade bilden i centrum: skörhet, minne, fallrisk, undernäring, patientens och närståendes önskemål. I sådana förlopp planerar team regelbundna medicingenomgångar, ofta tillsammans med en sjukhusapotekare.

Varför fortsätter så många olämpliga läkemedel ändå?

Den medicinska logiken bakom deprescribing är klar, men praktiken är full av barriärer. Både läkare och patienter, och säkert familjemedlemmar, måste göra en mental vändning.

Rädsla, tidsbrist och känsligt ämne

• Rädsla för att göra skada: En läkare fruktar att utsättning av en blodtryckssänkande medicin eller antikoagulantia kan leda till hjärtinfarkt eller stroke, även om risken under de sista levnadsmånaderna ofta är mindre än antaget.
• Brist på tid: Konsultationer är fyllda med provsvar, scanningar och symtombehandling. En fullständig medicingenomgång kräver lugn dialog, som inte alltid passar in i ett kort mottagningsbesök.
• Symbolisk betydelse: För vissa familjer känns det att sluta med piller som ”att ge upp”. Ett samtal om vårdmål hjälper då, men kräver känslomässig energi från alla inblandade.
• Fragmenterat ansvar: Kardiologen, neurologen och husläkaren har var och en skrivit sitt eget stycke av listan. Vem beslutar att en specialists preparat får stoppas?

För många familjer markerar borttagningen av kronisk medicin en vändpunkt: fokus skiftar oåterkalleligt från att förlänga till att lätta livet.

Vad kan patienter och närstående själva diskutera?

Äldre cancerpatienter och deras närstående måste explicit ta upp ämnet. Inte för att själva ta bort piller, utan för att öppna samtalet med läkaren. Några praktiska frågor kan hjälpa.

Fem konkreta frågor till nästa konsultation

• ”Vilka läkemedel tar jag fortfarande främst för den långa banan?”
• ”Finns det preparat jag nu tar där ni bedömer vinsten som liten?”
• ”Vilka piller orsakar möjligen mer yrsel, fallrisk eller trötthet?”
• ”Kan ni tillsammans med apotekaren gå igenom min fullständiga lista?”
• ”Om vi slutar med något, hur säkerställer vi då säkerheten?”

Läkare kan då arbeta steg för steg: reducera eller stoppa ett preparat åt gången, utvärdera effekten och först därefter ta itu med nästa. Ibland visar det sig att patienter snabbt känner sig lättare: mindre torr mun, färre toalettbesök, ett klarare huvud.

Mer lugn, färre biverkningar: konkreta fördelar

Deprescribing handlar i slutändan om livskvalitet. Färre tabletter betyder ofta:

• Färre biverkningar som yrsel, magbesvär eller förstoppning;
• Mindre chans för farliga kombinationer mellan läkemedel;
• Mindre besvär kring intagstidpunkter, fasta, eller med eller utan mat;
• Mindre press på närstående som organiserar dosetter och övervakar intag.

För vissa patienter känns en smalare medicineringslista som en lättnad: äntligen passar vården igen till den energi som fortfarande finns kvar.

Hur långt kan man gå med att stoppa?

Frågan om hur långt man kan gå har inget standardsvar. En patient som fortfarande länge är någorlunda aktiv har ofta nytta av en del av den förebyggande medicinen. Någon som främst är sängliggande, tappar vikt kraftigt och är andfådd vid minsta ansträngning har mer nytta av symtomatiska preparat: smärtlindring, medel mot andnöd, ångest- och illamåendedämpare.

Team använder ibland en sorts ”tidshorisont-tänkande”: om ett preparat först ger effekt efter flera år, och prognosen uttrycks i månader, flyttas läkemedlet snabbt till listan över kandidater för utsättning. Verktyg som OncPal erbjuder en ram, men ersätter inte den individuella avvägningen.

Bakgrundsbegrepp: vad betyder polyfarmaci exakt?

Uttrycket polyfarmaci faller ofta, men förblir vagt. Läkare använder det normalt vid fem eller fler kroniska läkemedel, vissa studier lägger gränsen vid tio. Inte alla fall av polyfarmaci är problematiska: någon kan med rätta behöva flera preparat vid till exempel hjärtsvikt, diabetes och cancer samtidigt.

Risken växer särskilt när:

• Läkemedel ordineras av olika läkare utan ömsesidig koordinering;
• Njurfunktionen är nedsatt, varvid standarddoseringar plötsligt blir för höga;
• Det finns kognitiva problem, varvid felaktigt intag lurar;
• Förväntad livslängd är kort, medan långsiktiga mål förblir centrala i medicineringen.

För vårdpersonal lönar det sig att bygga in en sorts ”medicinbalans” i varje förlopp för äldre cancerpatienter: vid start av en ny terapi, efter en sjukhusvistelse, och säkert när palliativ vård sätts igång. För patienter och familjer utgör ett sådant samtal en chans att göra önskemål, rädsla och gränser tydliga, inklusive frågan om hur mycket medicintryck som fortfarande passar livets sista fas.